• Et le mal démarrait ...

     

  • Une femme, âgée de 85 ans, était hospitalisée le 20 septembre pour fièvre et frissons évoluant depuis le 11 septembre. Elle avait comme antécédents une anémie sidéroblastique diagnostiquée en 2009, nécessitant des transfusions en globules rouges tous les 15 jours avec des culots compatibilisés en raison d’anticorps irréguliers positifs anti-MMS3, une colique néphrétique gauche en 2010, une fibrillation atriale traitée par bisoprolol, aspirine et furosémide, une hypothyroïdie traitée par L-thyroxine, une appendicectomie, une hystérectomie et une cholécystectomie. Elle prenait aussi un traitement par déférasirox. Elle était d’origine italienne, parlait moyennement le français, était veuve et vivait seule de façon autonome, sans aide à domicile. Elle n’avait pas d’animaux et ne consommait pas de toxiques. Devant cette fièvre, son médecin traitant avait réalisé un ECBU en ville, retrouvant un Escherichia coli sauvage, pour lequel avait été débuté le 18 septembre un traitement par ceftriaxone.

    A l’examen initial aux urgences, la tension artérielle était à 116/55 mmHg, la fréquence cardiaque à 102/min et la température à 39,4°C. La patiente était légèrement confuse et l’examen clinique montrait un globe vésical. Une sonde urinaire à demeure était posée, sans réalisation de bandelette urinaire. Le bilan biologique initial montrait une créatininémie à 92 μmol/l, les ASAT étaient à 26 U/l (n : 14-36), les ALAT à 35 U/l (n : 9-52), les gamma-GT à 41 U/l (n : 12-43), les phosphatases alcalines à 129 U/l (n : 38-126), la bilirubine totale à 15,4 μmol/l (n : 3-22), la bilirubine conjuguée à 14 μmol/l (n : 0-5), la CRP à 61,4 mg/L. La NFS montrait un taux d’hémoglobine à 7,2 g/dL, un VGM à 82,3 fl, les leucocytes étaient à 3,19 G/L, les polynucléaires neutrophiles à 2,79 G/L, les plaquettes à 120 G/L. On disposait également de la NFS du 11 septembre réalisée en ville : taux d’hémoglobine 7,1 g/dL, leucocytes 2,89 G/L, polynucléaires neutrophiles à 1,52 G/L, plaquettes à 165 G/L. L’antibiothérapie par ceftriaxone IV était poursuivie. Une transfusion était effectuée aux urgences.

    A l’arrivée dans le service le 21 septembre, la patiente signalait des douleurs lombaires, sans pollakiurie ni brûlures mictionnelles. Elle était apyrétique et la confusion avait disparu. Le reste de l‘examen clinique était normal. L’ECBU prélevé aux urgences, soit 48 heures après le début de l’antibiothérapie, était stérile. Les hémocultures du 20 et 21 septembre restaient stériles. L’échographie rénale du 21 septembre était considérée comme normale, sans dilatation pyélocalicielle ni abcès rénal. Des transfusions étaient effectuées les 21, 22 et 28 septembre. L’antibiothérapie par ceftriaxone était poursuivie. Le 23 septembre survenait une fièvre à 39,6°C, avec une augmentation de la CRP à 180 mg/L. L’antibiothérapie était modifiée pour pipéracilline-tazobactam et amikacine. Un scanner abdomino-pelvien effectué le 25 septembre montrait une hépatosplénomégalie homogène, un épanchement péritonéal liquidien libre de faible abondance ainsi qu’une pyélite gauche sans abcès. Il n’y avait pas d’argument pour une spondylodiscite. Les jours suivants, la patiente continuait à avoir des pics fébriles à 40°C, voire 41°C, sans frissons, sans hypotension, ne répondant pas aux antipyrétiques intraveineux. Pendant les pics fébriles, elle était trouvée confuse, obnubilée, parfois prostrée, et se plaignait de douleurs lombaires. Mais en dehors de ces épisodes, l’examen était normal et l’état général conservé.

    Le bilan biologique du 29 septembre montrait une CRP à 239 mg/L et une procalcitonine à 4,17 mg/L. Les hémocultures du 29 septembre étaient stériles, la coproculture négative. La NFS montrait un taux d’hémoglobine à 9,4 g/dL, des globules blancs à 3,85 G/L, des polynucléaires neutrophiles à 3,27 G/L, des plaquettes à 63 G/L. La ferritine était à 7 660 μg/L (n : 11-264), le fer sérique à 42 μmol/l (n : 6,6- 30,4), les ASAT à 43 U/L, les ALAT à 40 U/L, les gamma-GT à 44 U/L, les phosphatases alcalines à 90 U/l, la bilirubine totale à 12 μmol/L et la bilirubine conjuguée à 9 μmol/L. Devant l’augmentation des besoins transfusionnels, le bilan était complété : l’haptoglobine était à 0,005 g/L (0,26-1,85), les schizocytes < 0,5%, le test de Coombs direct C3d négatif, le Coombs direct Ig positif, les anticorps anti-nucléaires positifs à 1/160, les anticorps anti-DNA natif négatifs.

    A ce stade, un examen complémentaire simple était réalisé, permettant de faire rapidement le diagnostic. Quel est cet examen ?

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